การตรวจร่างกายเบื้องต้นสำหรับพยาบาล

การตรวจร่างกายเบื้องต้น  

ตามเทคนิคการตรวจแบบ ดู คลำ เคาะ ฟัง

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
1.วัตถุประสงค์การตรวจร่างกาย - เป็นขั้นตอนการประเมินค้นหาความผิดปกติเพื่อประกอบการวินิจฉัยและให้การพยาบาลผู้ป่วยได้ถูกต้อง(เป็น objective data) -เป็นการตรวจเพื่อค้นหาความผิดปกติหรือค้นหาโรคตั้งแต่ระยะเริ่มแรกเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนและลดความรุนแรงของโรคที่อาจจะเกิดขึ้นในบางโรคได้ ดังนั้นการตรวจร่างกายควรทำต่อเนื่องและเป็นประจำในการตรวจร่างกายนี้ต้องใช้ทักษะการดู คลำ เคาะ ฟัง
2.อุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจร่างกาย ´ Thermometer (ปรอทวัดไข้) ´ Watch with a second hand (นาฬิกาข้อมือ) ´ Sphygomanometer (เครื่องวัดความดันโลหิต) ´ Stethoscope (หูฟัง) ´ ไฟฉาย ´ ไม้กดลิ้น ´ ไม้ตรวจรีเฟล็กซ์ ´ เข็มกลัดซ่อนปลาย ´ ถุงมือ

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
3.ลักษณะทั่วไป (ดู)ดูรูปร่าง หน้าตา การแต่งกาย เพศ วัย สีหน้า ท่าทาง การเดิน บุคลิกภาพ ผิวพรรณ ลักษณะของผิวหนังและร่องรอยต่างๆ
4.สัญญาณชีพ(ดู, คลำ, ฟัง) ให้วัดปรอท จับชีพจร นับการหายใจ วัดความดันโลหิต
5.ศรีษะและผม ( ดู,คลำ) รูปร่างของศรีษะ ลักษณะผม สั้นหรือยาว บางหรือหนา สีดำมัน หรือสีฟางแห้งและกรอบ คลำศรีษะหาจุดกดเจ็บ หาก้อน ตุ่ม นุน ต่างๆเป็นต้น
6.ตา (ดู)  ตาภายนอก: ลักษณะโครงสร้างทั่วไป หนังตา ขนตา ลูกตา การมองเห็น: ถาม และถ้าไม่ชัด ตรวจสอบโดยให้อ่านหนังสือในระดับที่คนทั่วไปอ่านได้ชัด ถ้ามีปัญหามาก ส่งตรวจVA เยื่อบุตา: ผู้ตรวจใช้นิ้วเดียวเหนี่ยวเปลือกตาล่างลงต่ำ เพื่อสำรวจลักษณะสีของเยื่อบุตา ลักษณะการอักเสบหรือมีความผิดปกติอื่นๆ ตาขาว: ผู้ตรวจใช้นิ้วเดียวดึงเปลือกตาบนขึ้นไป แล้วให้ผู้ป่วยมองลงต่ำ เพื่อตรวจลักษณะของตาขาว ปฏิกิริยาของรูม่านตา: ผู้ตรวจใช้ไฟฉายส่องไปที่รูม่านตาทีละข้างแล้วเลื่อนแสงออกไป สังเกตรูม่านตาในขณะที่ถูกแสงไฟฉายและขณะที่แสงไฟพ้นไปแล้ว และให้ผู้ถูกตรวจกลอกตาไปในทิศต่างๆเพื่อดูการทำงานของกล้ามเนื้อและประสาทสมอง

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
7.หู  (ดู,คลำ) โครงสร้าง ดูโครงสร้างทั่วไปภายนอก คลำหาความผิดปกติภายนอก เช่น ตุ่ม ก้อนต่างๆ เป็นต้น การฟังเสียง: ผู้ตรวจกระซิบข้างหูทีละข้าง แล้วถามผู้ถูกตรวจว่าได้ยินอะไร ช่องหู:ใช้ไฟฉายส่องดูในช่องหูเพื่อดู discharge หรือลักษณะการอักเสบ
8.จมูก (ดู,คลำ,เคาะ) 8.1 ดู โครงสร้าง: ดูโครงสร้างทั่วไป ช่องรูจมูก :ให้ผู้ถูกตรวจแหงนหน้าขึ้น ใช้ไฟฉายส่องดูในรูจมูกทีละข้างเพื่อสังเกตโครงสร้างภายใน discharge และความผิดปกติอื่นๆ ถ้ามีอาการผิดปกติ ให้ดมแอมโมเนีย หรือของที่หาง่าย
8.2 คลำและเคาะ คลำและเคาะ ตรงตำแหน่งไซนัสให้ครบทุกตำแหน่ง
9.ปากและคอ  (ดู) 9.1 ริมฝีปาก,เยื่อบุปาก,ฟันและเหงือก,ลิ้น,ลิ้นไก่ ริมฝีปาก: ดูลักษณะริมฝีปาก เยื่อบุช่องปาก:ให้ผู้ป่วยอ้าปาก ใช้ไฟฉายส่องดูเยื่อบุในช่องปาก เพื่อดูสีของเยื่อบุ รอยแผลและอื่นๆ ฟันและเหงือก: ดูลักษณะฟันผุ ฟันโยก ฟันหลุด เหงือกสีชมพูหรือซีด ลิ้น: ดูลักษณะทั่วไป สีของลิ้น ร่องรอยบนลิ้น ลิ้นไก่: ดูลักษณะ ลิ้นไก่อยู่ตรงกลาง หรือเอียงไปด้านใด ดูความผิดปกติอื่นๆ
รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
9.2 คอหอย, ทอนซิล Posterior pharyngeal wall: ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นกดลงบนลิ้นประมาณ 2/3 ส่วนนับจากปลายลิ้นเข้าไปจะเห็น Posterior pharyngeal wall ให้สังเกตลักษณะตุ่มของ lymphoid follicle สีของเยื่อบุ dischargeหรือแผล และอื่นTonsil:จากวิธีการตรวจ Posterior pharyngeal wall ให้สังเกตต่อไปถึง ทอนซิล ทั้งสองข้าง เพื่อดูลักษณะบวมแดง โตมากผิดปกติและอื่นๆ
10.คอด้านนอก (ดู,คลำ) 10.1 ก้อนทูมและต่อมน้ำเหลือง : ดูโครงสร้างทั่วไป คลำบริเวณหน้าหู หลังหู ใต้คาง ใต้หูตลอดลงมาตามคอจนถึงกระดูกไหปลาร้า และในร่องเหนือกระดูกไหปลาร้า ของทั้ง 2 ข้าง แล้วมาตรงกลางคอด้านหน้าให้ทั่ว เพื่อตรวจต่อมน้ำเหลืองและก้อนทูมต่างๆ การกลืน: ให้ผู้ถูกตรวจกลืนน้ำลาย ผู้ตรวจสังเกตดู เช่น กลืนสะดวกดี หรือติดขัด
10.2 ต่อมthyroid: ดูมีก้อนนูนผิดปกติหรือไม่ และให้ผู้ถูกตรวจแหงนหน้ากลืนน้ำลาย จะเห็นต่อม thyroid วิ่งขึ้นลงตามการกลืน คลำ: คลำบริเวณต่อมทั้ง 2 lobe และคลำทีละ lobe โดยใช้มืออีกข้าง fixed lobe ที่ยังไม่คลำไว้
11.ทรวงอกและเต้านม (ดู,คลำ,เคาะ,ฟัง) **11.1 (ดู,คลำ,เคาะ) ดูผนังหน้าอก :ดูลักษณะทั่วไปของสีผิว จุดรอยต่างๆบนผิวตำแหน่งของเต้านมและหัวนม ดูการเคลื่อนไหว:ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกทั้ง 2 ข้าง เท่ากันหรือต่างกัน คลำ คลำตามส่วนต่างๆของปอดเพื่อหาจุดกดเจ็บ การเคาะ เคาะในช่องซี่โครงในบริเวณต่างๆของปอดทั้งด้านหน้าและด้านหลังเช่นเดียวกับการฟังจะเป็นลักษณะเสียง resonance คือไม่โปร่งเกินและก็ไม่ทึบเกิน
รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
**11.2 ฟัง ฟังเสียงปอด โดยการใช้ stethoscope ฟังเสียงปอดและสังเกต สิ่งต่างๆดังนี้ ระดับเสียง สังเกตความดังของการหายใจ เช่น ดังปกติ ดังมากกว่าปกติ และเกิดขึ้นที่ปอดซ้ายหรือขวาส่วนบนหรือล่าง เสียงของปอดทั้ง 2 ข้าง ควรจะดังใกล้เคียงกัน จังหวะ สังเกตจังหวะการหายใจ สม่ำเสมอ หรือไม่ สม่ำเสมอ ถ้ามีหยุดหายใจเป็นครั้งคราวต้องบันทึกระยะเวลาที่หยุดหายใจนั้นด้วย อัตราการหายใจ สังเกตภายใน 1 นาที เสียงผิดปกติ สังเกตเสียงหายใจเข้า และออกและเสียงผิดปกติ เช่น เสียง wheezing Rhonchi crepitation ถ้ามีเสียงผิดปกติให้บันทึกว่าเป็นเสียงชนิดใดเกิดขึ้นที่ไหน
**11.3 เต้านม เต้านม: (ดู,คลำ) การดู สังเกตทั่วๆไป เช่น รอยบุ๋ม โป่งนูน ขนาดควรเท่ากันทั้ง 2ข้าง ตำแหน่งของหัวนมควรอยู่ระดับเดียวกัน สังเกต discharge หรือของเหลวที่ออกทางหัวนม การดูเต้านมในท่าห้อยแขนลง ยกแขนขึ้นและท้าวเอวทั้ง 2 ข้าง การคลำเต้านม การคลำต้องคลำให้ละเอียดทุกส่วนของเต้านมรวมทั้งบริเวณหัวนม รอบหัวนมและเต้านมรอบๆซึ่งจะคลำ 3 ท่า ครบถ้วนถ้าพบความผิดปกติเช่นก้อนควรสังเกตขนาดรูปร่างความแข็ง การเคลื่อนที่และกดเจ็บหรือไม่เจ็บ เมื่อคลำเต้านมเสร็จแล้วต้องคลำต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้ด้วย

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
12.หัวใจ (คลำ,ฟัง) 12.1 คลำ: หา PMI มักจะอยู่บริเวณช่องซี่โครงที่5 ตัดกับเส้นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้าด้านซ้าย ฟังเสียงหัวใจ ที่ตำแหน่งmitral valve โดยการใช้ stethoscope ฟังหัวใจและสังเกตสิ่งต่างๆดังนี้ ระดับเสียง สังเกตความดังของการเต้นของหัวใจ เช่น ดังแรงมาก เสียงค่อยมาก และเกิดขึ้นบริเวณใดของหัวใจ จังหวะ สังเกตจังหวะการเต้นของหัวใจ ถ้าไม่สม่ำเสมอให้สังเกตชนิดของความไม่สม่ำเสมอ เช่น ถี่ผิดปกคิและห่างผิดปกติ เป็นต้น สังเกตว่าใน 1 นาทีมีความไม่สม่ำเสมอนี้กี่ครั้งหรือกี่รอบ อัตราการเต้นต่อนาที สังเกตเสียงการเต้นของหัวใจ คือ เสียง 1และเสียง2(ดุบ-ลุบ) เท่ากับการเต้นของหัวใจ 1 ครั้งแล้วจึงนับอัตราการเต้นของหัวใจใน 1 นาที เสียงผิดปกติ สังเกตเสียงผิดปกติ เช่น murmur เป็นเสียงฟู่คล้ายของเหลวกระแทก ให้สังเกตว่าเกิดเสียง murmur ที่ตรงไหนในระหว่างเสียง1 กับเสียง 2 หรือเสียง 2 กับเสียง1 และเกิดขึ้นบริเวณใดของหัวใจ เช่น เกิด murmur อยู่หลังเสียง 1 หน้าเสียง 2 คือเป็น systolic murmur เสียงดังมากประมาณเกรด 4/6 ได้ยินที่บริเวณ mitral valve
**12.2 ตรวจที่ตำแหน่ง vale ตำแหน่งที่ใช้ stethoscope ฟังเสียงหัวใจ จุดที่1 ในช่องซี่โครงที่2 ด้านขวาชิดกับ sternum เป็น aortic valve จุดที่2 ในช่องซี่โครงที่2 ด้านซ้ายชิดกับ sternum เป็น pulmonic  valve จุดที่3 ในช่องซี่โครงที่4-5 ด้านซ้ายชิดกับ sternum เป็นบริเวณ tricuspid valve จุดที่4 ในช่องซี่โครงที่5 ด้านซ้าย เลื่อนออกด้านนอก พบกับจุดตัดของเส้นกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า ด้านซ้ายเป็นบริเวณ mitral valve นอกจากนี้แล้วยังมีการฟังเสียงหัวใจบริเวณที่ไม่ใช่เป็นตำแหน่งของลิ้นหัวใจ เช่น บริเวณช่องซี่โครงที่3 ด้านซ้ายชิด sternum ที่เรียกว่า Erb’s point  เพื่อตรวจหาความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
13.ท้อง (ดู,ฟัง,คลำ,เคาะ) **13.1 (ดู,ฟัง) ดูผนังหน้าท้อง สังเกตทั่วๆไป เช่น รอยแผลเป็นบริเวณที่มีลักษณะโป่งนูน เส้นเลือดบนผิวหนัง และอื่นๆถ้าพบความผิดปกติให้สังเกตว่า อยู่ในตำแหน่งใด ฟัง Bowel sound ใช้ stethoscope ฟังที่หน้าท้องบริเวณ lower quadrant
**13.2 (คลำ,เคาะ) คลำก้อนม้าม ตับ ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ทำท้องให้หย่อนๆ ผู้ตรวจเข้าทางด้านขวาของผู้ป่วยแล้วเริ่มต้นจากสัมผัสมือเบาๆคลำตื้นๆทั่วไปทั้ง 4 quadrant แล้วคลำลึกๆแต่ละ quadrant ทั้ง 4 โดยเฉพาะRUQ เพื่อคลำตับโดยวิธีการช้อนนิ้วมือข้างขวาของผู้ตรวจเข้าใต้ชายโครงขวาของผู้ป่วย คลำม้าม โดยช้อนนิ้วมือเข้าใต้ชายโครงซ้ายของผู้ป่วยเล็กน้อยและใช้มือซ้ายยก ด้านหลังตรงกันขึ้นมาเล็กน้อย การเคาะ ส่วนมากจะเคาะบริเวณใต้ epigastrium จะเป็นเสียงโปร่งเพราะมีลม ส่วนอื่นๆก็จะมีเสียงโปร่ง น้อยกว่าเล็กน้อย ถ้าบริเวณใดมีเสียงทึบ แสดงว่ามีเนื้อหรือมีก้อนบริเวณนั้นมักใช้ตรวจสอบว่า ม้ามโต ตับโต หรือไม่ โดยเคาะใต้ชายโครงซ้ายและขวาตามลำดับ การเคาะบริเวณไต ที่ตำแหน่ง CVA จะเป็น direct หรือ indirect ก็ได้ โดยกำมือแล้วเคาะลงบนบริเวณ ปกติจะ CVA ไม่เจ็บ
14.อวัยวะสืบพันธ์ภายนอก (ดู) ลักษณะโครงสร้างทั่วไป ใช้หลักการสังเกตในขณะทำ flushing หรือขอตรวจอาการเพิ่มเติม  ดูลักษณะ discharge

รายการประเมิน	ปฏิบัติ (1คะแนน)	ไม่ปฏิบัติ (0คะแนน)
15.แขน ขา ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อแขนขา (ดู,คลำ,เคาะ) 15.1( ดู,คลำ) ดูลักษณะทั่วไป สังเกตดูรูปร่าง ขนาด การเคลื่อนไหวทั่วๆไป คลำ :การตรวจ บวม pitting edema โดยการกดนิ้วลงบนผิวหนังที่มีกระดูกรองรับ เช่น หลังมือหลังเท้า แขน และหน้าแข้ง ทดสอบกำลังแขนและขา ทดสอบบริเวณมือทั้ง 2 ข้าง โดยให้ผู้ถูกตรวจกำนิ้วของผู้ตรวจแล้วบีบ พยายามอย่าให้ผู้ตรวจดึงนิ้วออกได้ จับหรือคล้องแขนของผู้ตรวจแล้วออกแรงดึงเข้าหาตัว พร้อมกันทั้งคู่(กล้ามเนื้อกลุ่ม flexor บริเวณศอก) จับแขนผู้ถูกตรวจแล้วให้ผู้ผู้ถูกตรวจผลักแขนออกผู้ตรวจดันแขนต้านไว้(กล้ามเนื้อกลุ่ม extensor บริเวณศอก)ให้ผู้ป่วยหงาย ยกขาขึ้นเหนือพื้นแล้วผู้ตรวจกดบริเวณเหนือเข่าผู้ป่วยต้านไว้ ทำทั้งซ้ายและขวา(กล้ามเนื้อflexor บริเวณสะโพก)จับหรือคล้องขาของผู้ถูกตรวจในท่าตั้งแล้วออกแรงดึงเข้าหาตัวพร้อมกันทั้งคู่(กล้ามเนื้อกลุ่มflexor บริเวณเข่า )ตรวจกำลังของกล้ามเนื้อ
15.2.(เคาะ) การตรวจ reflex การตรวจ deep tendon reflex โดยการเคาะบริเวณดังต่อไปนี้ Superior แขนซ้ายและขวา Biceps แขนซ้ายและขวา Triceps แขนซ้ายและขวา Knees ขาซ้ายและขวา Anklesขาซ้ายและขวา
16. การตรวจ planta response ใช้วัสดุปลายเกือบแหลม เช่น ปลาย reflex hammer ขูดฝ่าเท้าเป็นรูปตัว J ถ้าปกตินิ้วเท้าจะงอเข้าเหมือนกันทุกนิ้ว แต่ถ้าผิดปกตินิ้วหัวแม่เท้าจะยกขึ้น นิ้วอื่นๆจะกางออก ถือว่า positive
17. การตรวจประสาทจากไขสันหลัง ทดสอบ SLR (straight leg raising) โดยการยกขาขึ้นทีละข้างในแนวตรงจะได้สูงถึงตั้งฉากกับพื้น ถ้ามีความผิดปกติของ spinal nerve root จะยกได้ไม่ถึง